Beja: Air Astana Flugzeug, das Notfall landete, startete mit umgekehrten Befehlen
Air Astanas Flugzeug, in welcher 2018 Notfall in Beja gelandet, startete mit den Querruder-Steuerkabeln von OGMA, rechts und links, invertiert, schloss die Untersuchung ab, das erkannte Fehler und Schwachstellen in der Wartung des Unternehmens.
Der Abschlussbericht des Amtes für Unfallverhütung und Investigation Flugzeuge und Eisenbahnunfälle (GPIAAF), zu dem die Agentur Lusa heute Zugang hatte, Punkte “als wahrscheinlichste Ursache für den Unfall die Installation falsch der Enden der Querruder’ [steuern Sie die Bewegungen von Scrollen des Flugzeugs mit dem Schauspielkunst der beiden Steuerbefehle, oder durch Autopilot] von beiden Halbflügeln”, E a “anschließend unzureichend Inspektion Steuerung der Flugsteuerungssysteme des Flugzeugs, was zu einer Umkehrung des Betriebs des Querrudersystems führte’ das Flugzeug und führte zu Kontrollverlust während des Fluges”.
O Embraer 190-100, registriert bei Aruba und betrieben von Air Astana startete am 13:31 von 11 von November von 2018 die Militärbasis von Alverca do Ribatejo, nach geplanten Wartungsarbeiten in den Räumlichkeiten des ogma – Luftfahrtindustrie von Portugal, SA, und landete Notfall in Beja, von 15:28.
das Flugzeug, mit einem Piloten, zwei Co-Piloten und drei Techniker der Fluggesellschaft der Kasachstan, flog über die Region nördlich von Lissabon und den Alentejo, ein Flugbahn unregelmäßig und “für eine Weile außer Kontrolle geraten, zu verschiedenen Zeiten”, bevor die Entscheidung getroffen wurde, in Beja zu landen.
Teilnahme “zu kritisch der Situation, Die Besatzung fragte wiederholt nach dem Weg, um das Flugzeug auf See zu lieben”, konnte aber den gewünschten Kurs nicht halten.
“Die damals im Qualitätssicherungssystem des Wartungsdienstleisters vorhandenen Lücken trugen zur Veranstaltung bei [ogma] und das Versäumnis, eine wirksame interne und externe Überwachung von Aktivitäten Instandhaltung, ermächtigtes Haar Projekt des Flugzeugs und jeweils Wartungshinweise, in Bezug auf die Konfiguration des Querruder-Steuerungssystems”, betont die GPIAAF.
Laut den Ermittlern, trug auch zum Unfall der “Fehlfunktion des Qualitätssicherungssystems” die ogma und “Nichteinhaltung einer wirksamen Überwachung in der Produktion, einschließlich, ua, die Verfahren für Inspektion unabhängig, um erkennen Wartungsfehler oder Abweichungen”.
A “Mangel an angemessenem Risikomanagement, das Fehlen von Wartungsteams, die ordnungsgemäß nach Fähigkeiten und Fachgebieten verwaltet und organisiert werden, mit der notwendigen Ausbildung und Erfahrung”, und “Schwächen in der Komponente von Projekt des Flugzeugs in Bezug auf die Konfiguration des Querruder-Steuerungssystems, Dadurch konnten die Kabel invertiert werden”, sind andere von Faktoren beitragsabhängig aufgeführt durch Untersuchung.
“Trotz der beteiligten Techniker direkt bei der Veranstaltung sind ordnungsgemäß zertifiziert und autorisiert, Forschungslücken ergaben mehrere Lücken in der Ausbildung, technische und verfahrenstechnische Kenntnisse einiger Teammitglieder, einschließlich Management, Planung, Vorbereitung, Verteilung und Kontrolle der Arbeit in Bezug auf Direkte im Wartungsereignis”, Lesen Sie den Bericht, mit 159 Seiten.
O GPIAAF gibt weiter an wie Faktor Beitrag zu “nicht Entdeckung von der Konfigurationsmannschaft falsch zwei Flossen’ während der Betriebsüberprüfung bei Befolgung der SOP [Standardablauf] mit Einschränkungen bei hoch routinemäßigen Überprüfungen vor dem Flug”.
Die Ergebnisse der Untersuchung führten zur Abgabe von drei Sicherheitsempfehlungen “an den Wartungsdienstleister [ogma] um sein produktives Kontrollsystem zu stärken, Qualität und [von] Aufsicht”.
Eine Empfehlung wurde auch an den Flugzeughersteller gerichtet [Embraer] “Erstellung einer Leitfadendokumentation zur Unterstützung von Betreibern und Wartungsdienstleistern bei der Freigabe von Flugzeugen für den Flug, nach komplexen Wartungsarbeiten”.
O GPIAAF Konto im Bericht, dass, nach dieser Untersuchung, ein ogma “begann einen Prozess der kontinuierlichen Umstrukturierung der Bereiche produktiv bei der Suche nach Lösungen zur Erhöhung der Barrieren von Entdeckung des Scheiterns, nach einer Anwendungsstrategie eines Teams von Inspektoren engagiert und unabhängig von den ausführenden Technikern”, auch beobachten “der Beginn eines Prozesses zur Überarbeitung des Arbeitschartasystems”.
A ogma ging auch weiter “Einstellung externer Beratungsdienste zur Bewertung des Managementsystems für Betriebssicherheit”, Hinzufügen der GPIAAF auch “Bei der Festlegung des Standards oder Benchmarks zur Bewertung der Fähigkeiten des technischen Personals wurden einige Schritte unternommen”.
