Beja: El avión de Air Astana que aterrizó en emergencia despegó con comandos invertidos
Avión de Air Astana, en la que 2018 emergencia aterrizó en Beja, despegó de OGMA con los cables de control de "alerón", derecha e izquierda, invertidos, completado la investigación, que detectó fallas y debilidades en el mantenimiento de la compañÃa.
El informe final de la Oficina para la Prevención e Investigación de Accidentes de Aeronaves y Accidentes Ferroviarios (GPIAAF), a la que la agencia Lusa tuvo acceso hoy, puntos “como causa más probable del accidente la instalación incorrecto de los extremos de los alerones’ [controlar los movimientos de Desplazamiento de la aeronave con el interino de los dos comandos de control, o a través del piloto automático] de ambas semi-alas”, e un “subsecuente inadecuado inspección control de los sistemas de control de vuelo de la aeronave, lo que resultó en una reversión de la operación del sistema de alerones ‘’ el avión y condujo a la pérdida de control durante el vuelo”.
O Embraer 190-100, registrado en Aruba y operado por Air Astana despegó en 13:31 de 11 de noviembre de 2018 la base militar de Alverca do Ribatejo, después de realizar trabajos de mantenimiento programados en las instalaciones del ogma – Industria Aeronáutica de Portugal, SA, y aterrizó emergencia en Beja, por 15:28.
El avión, con un piloto, dos copilotos y tres técnicos de la aerolÃnea del Kazajstán, voló sobre la región al norte de Lisboa y el Alentejo, una trayectoria irregular y “fuera de control por un tiempo, en varios momentos”, antes de que se tomara la decisión de aterrizar en Beja.
Asistiendo “a criticidad de la situación, la tripulación pidió repetidamente direcciones para amar el avión en el mar”, pero no pudo mantener el curso deseado.
“Las brechas existentes en el sistema de garantÃa de calidad del proveedor de servicios de mantenimiento contribuyeron al evento [ogma] y no implementar una supervisión interna y externa efectiva de actividades mantenimiento, potenciadas pelo proyecto de la aeronave y respectivo instrucciones de mantenimiento, con respecto a la configuración del sistema de control de 'alerones'”, enfatiza el GPIAAF.
Según los investigadores, También contribuyó al accidente del “mal funcionamiento del sistema de garantÃa de calidad” la ogma y “falla en implementar una supervisión efectiva en la producción, Incluyendo, entre otros, los procedimientos para inspección independiente para detectar fallas de mantenimiento o desviaciones”.
La “falta de gestión de riesgos adecuada, La falta de equipos de mantenimiento adecuadamente gestionados y organizados por habilidades y especialidades., con la formación y experiencia necesarias”, y “debilidades en el componente de proyecto de la aeronave con respecto a la configuración del sistema de control de "alerones", eso permitió que los cables se invirtieran”, son otros de factores contributivos listado por investigación.
“A pesar de los técnicos involucrados directamente en el evento están debidamente certificados y autorizados, las brechas de investigación identificaron varias brechas en la capacitación, conocimiento técnico y procesal de algunos miembros del equipo, incluyendo gestión, planificación, preparación, distribución y control del trabajo en relación con directo en caso de mantenimiento”, leer en el informe, con 159 páginas.
O GPIAAF además indica cómo factor contributivo a “no detección por el equipo de configuración incorrecto dos "aletas"’ durante los procedimientos de verificación operacional cuando se sigue SOP [Estándar de Procedimientos Operativos] con limitaciones en los controles de rutina previos al vuelo”.
Los resultados de la investigación condujeron a la emisión de tres recomendaciones de seguridad. “al proveedor de servicios de mantenimiento [ogma] para fortalecer su sistema de control productivo, calidad y [de] supervisión”.
También se emitió una recomendación al fabricante de la aeronave. [Embraer] “Producir documentación guÃa para apoyar a los operadores y proveedores de servicios de mantenimiento en el proceso de liberación de aeronaves para el vuelo., después de intervenciones complejas de mantenimiento”.
O GPIAAF cuenta en el informe que, después de esta investigación, un ogma “inició un proceso de reestructuración continua del áreas productivo en la búsqueda de soluciones para aumentar las barreras de detección de fracaso, siguiendo una estrategia de aplicación de un equipo de inspectores dedicado e independiente de los técnicos que realizan”, observando también “El comienzo de un proceso de revisión del sistema de estatutos del trabajo”.
La ogma también procedió “contratación de servicios de consultorÃa externa para evaluar el sistema de gestión de seguridad operacional”, agregando el GPIAAF también “se tomaron algunas medidas en el proceso de definición de la norma o punto de referencia para evaluar las habilidades del personal técnico”.
