Beja: L'avion d'Air Astana qui a atterri d'urgence a décollé avec des commandes inversées
L'avion d'Air Astana, dans lequel 2018 urgence a atterri à Beja, décollé de OGMA avec les câbles de commande «ailerons», droite et gauche, inversé, terminé l'enquête, qui a détecté des défauts et des faiblesses dans la maintenance de l'entreprise.
Le rapport final du Bureau pour la prévention des accidents et des enquêtes avions et accidents ferroviaires (GPIAAF), à laquelle l'agence Lusa avait accès aujourd'hui, points “comme cause la plus probable de l'accident, l'installation Incorrect des extrémités des «ailerons’ [contrôler les mouvements de Défilement de l'avion avec le agissant des deux commandes de contrôle, ou par pilote automatique] des deux demi-ailes”, e un “par la suite inadéquat inspection contrôle des systèmes de commandes de vol de l'avion, qui a entraîné une inversion du fonctionnement du «système d'ailerons’ l'avion et a entraîné une perte de contrôle pendant le vol”.
O Embraer 190-100, immatriculé à Aruba et exploité par Air Astana a décollé à 13:31 de 11 de novembre de 2018 la base militaire de Alverca do Ribatejo, après avoir effectué les travaux d'entretien prévus dans les locaux du ogma – Industrie aéronautique du Portugal, SA, et a atterri d'urgence à Beja, par 15:28.
l'avion, avec un pilote, deux copilotes et trois techniciens de la compagnie aérienne Kazakhstan, survolé la région au nord de Lisbonne et l'Alentejo, un trajectoire irrégulier et “hors de contrôle pendant un certain temps, à divers moments”, avant la décision d'atterrir à Beja.
Participer “à criticité la situation, l'équipage a demandé à plusieurs reprises des instructions pour aimer l'avion en mer”, mais n'a pas réussi à maintenir le cap souhaité.
“Des lacunes existant alors dans le système d'assurance qualité du prestataire de services de maintenance ont contribué à l'événement [ogma] et l'échec de la mise en Å“uvre d'une supervision interne et externe efficace des activités entretien, cheveux propulsés projet de l'avion et respectif Consignes d'entretien, concernant la configuration du système de commande des ailerons”, souligne la GPIAAF.
Selon les enquêteurs, a également contribué à l'accident du “dysfonctionnement du système d'assurance qualité” la ogma et “incapacité à mettre en place une supervision efficace de la production, y compris, entre autres, les procédures de inspection indépendant afin de détecter échecs ou écarts de maintenance”.
Un “manque de bonne gestion des risques, le manque d'équipes de maintenance correctement gérées et organisées par compétences et spécialités, avec la formation et l'expérience nécessaires”, et “faiblesses dans la composante de projet de l'aéronef concernant la configuration du système de commande des ailerons, qui a permis aux câbles d'être inversés”, sont d'autres les facteurs contributif répertorié par enquête.
“Malgré les techniciens impliqués directement lors de l'événement sont dûment certifiés et autorisés, les lacunes de la recherche ont identifié plusieurs lacunes dans la formation, connaissances techniques et procédurales de certains membres de l'équipe, y compris la gestion, planification, préparation, répartition et contrôle du travail en relation avec direct en cas de maintenance”, lire le rapport, avec 159 pages.
O GPIAAF indique en outre comment facteur contributif à “pas détection par l'équipe de configuration Incorrect deux «nageoires»’ pendant les procédures de vérification opérationnelle lors du respect des SOP [procédures d'utilisation normalisées] avec des limitations sur les contrôles pré-vol très routiniers”.
Les conclusions de l'enquête ont conduit à la publication de trois recommandations de sécurité “au prestataire de services de maintenance [ogma] afin de renforcer son système de contrôle productif, qualité et [de] surveillance”.
Une recommandation a également été adressée au constructeur aéronautique [Embraer] “pour produire la documentation du guide pour aider les opérateurs et les prestataires de services de maintenance dans le processus de libération des avions pour le vol, après des interventions de maintenance complexes”.
O GPIAAF compte dans le rapport que, suite à cette enquête, une ogma “entamé un processus de restructuration continue de la domaines productif dans la recherche de solutions pour augmenter les barrières de détection d'échec, suivant une stratégie d'application d'une équipe de inspecteurs dédié et indépendant des techniciens performants”, observant aussi “le début d'un processus de révision du système de charte de travail”.
Un ogma a également procédé “l'embauche de services de consultants externes pour évaluer le système de gestion de la sécurité opérationnelle”, ajouter le GPIAAF aussi “certaines mesures ont été prises dans le processus de définition de la norme ou de la référence pour évaluer les compétences du personnel technique”.
